《潛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀

近日，市人民政府印發了《潛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（潛政規〔2022〕5號），現就有關政策解讀如下。

一、起草背景

2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2022年6月1日，省政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號），要求全省各統籌地區結合實際進一步明確和細化政策規定，確保2022年9月底前出臺實施細則，2022年年底前全面啟動實施。按照黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，結合我市實際，市人民政府印發了《潛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》。

二、主要內容

《潛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》嚴格貫徹落實鄂政辦發〔2022〕25號文件要求，在具體政策待遇指標上予以進一步明確，共有6章32條。

（一）關于改革后個人賬戶計入

1.在職職工：由原來的單位繳費的一定比例和個人繳費的全部，轉變為只劃入個人繳費部分，即本人參保繳費基數的2%。

2.退休人員：由統籌基金按我市2021年基本養老金平均水平的2.5%確定。

3.同步調整單建統籌繳費費率為單位繳費費率，單建統籌方式參保的人員不建立個人賬戶。即原來的個體工商戶等，繳費率由4%調整為6%。

4.因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的人員，其繳費年限一次性清算后個人帳戶按照退休人員個人賬戶配置定額對應統帳結合繳費年限/實際繳費年限的比值標準計入。

（二）關于職工醫保普通門診統籌醫療待遇

1.起付標準。在職人員起付標準為600元，退休人員為500元。

2.支付比例。一級醫療機構、區鎮街道衛生院、社區衛生服務機構支付比例為80%，二級醫療機構支付比例為65%，三級醫療機構支付比例為50%。退休人員支付比例在以上基礎上相應提高10個百分點。

3.年度支付限額。在職人員年度支付限額為2000元，退休人員年度支付限額為2500元。

（三）關于個人賬戶支付范圍。個人賬戶除了不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫保保障范圍的支出外，在信息系統支持允許情況下，可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用。同時，探索個人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等個人繳費。對于出國、出境定居的參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保職工去世的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

（四）關于門診慢特病。門診慢特病人員，享受門診統籌待遇的同時，可享受門診慢特病待遇。憑定點醫療機構開具處方，在定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用，統籌基金支付政策按我市現行政策執行。門診慢特病保障范圍使用的必須的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統籌支付范圍。

（五）關于定點醫藥機構范圍。普通門診統籌實行定點就醫管理，定點醫療機構為一級及以上醫療機構、區鎮街道衛生院、社區衛生服務機構。逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持參保人員憑門診統籌定點醫療機構開具的外配處方在定點零售藥店配藥、結算。

（六）關于待遇動態調整機制。職工醫保普通門診統籌起付標準、支付比例、最高支付限額范圍根據我市基金運行情況適時調整。

（七）關于執行時間。《潛江市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》自2022年12月31日起施行。